Для получения путевки на социальную реабилитацию гражданин или его законный представитель обращается в областное казенное учреждение «Кризисный центр помощи женщинам и детям», по адресу: г. Липецк, ул. Ибаррури, д. 1 «а» с заявлением на предоставление путевки (образец заявления - ниже), к которому прилагаются следующие документы:
- документ, удостоверяющий личность и подтверждающий регистрацию по месту жительства на территории Липецкой области;
- заключение врачебной комиссии государственного учреждения здравоохранения «Областной наркологический диспансер» о прохождении лечения от наркологического заболевания и нуждаемости в социальной реабилитации;
- документ, удостоверяющий личность представителя, и доверенность, подтверждающую его полномочия, – в случае подачи заявления представителем.
Прием граждан, нуждающихся в социальной реабилитации, осуществляется с понедельника по четверг с 8.00 до 17.00 часов, в пятницу с 8.00 до 16.00 часов, перерыв с 12.00 до 12.48 часов. Суббота и воскресенье – выходные дни.
Приложение 1
к Порядку направления лиц,
прошедших лечение от наркомании,
в организации, предоставляющие
услуги по социальной реабилитации»
Директору ОКУ «Кризисный центр помощи женщинам и детям»
И.В. Шайдуко
_______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
заявление.
Прошу предоставить мне ________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
паспорт серия _______ номер _____________ выдан _________________________
______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающему(-ей) по адресу: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
(адрес регистрации и фактического проживания (при наличии), контактный телефон)
путёвку на получение услуг по социальной реабилитации лиц, прошедших лечение от наркомании, с ____________ по ______________.
Я уведомлен о том, что в порядке очереди могу встать на учет на предоставление направления только один раз и, в случае моего отказа от получения направления, право на получение направления перейдет
к следующему по списку заявителю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия документа, удостоверяющего личность представителя
и подтверждающая регистрацию по месту жительства на территории Липецкой области (копия паспорта);
2) заключение врачебной комиссии ГУЗ «Областной наркологический диспансер» о прохождении лечения от наркологического заболевания,
и нуждаемости в социальной реабилитации;
3) копия документа, удостоверяющего личность представителя (при наличии);
4) доверенность, подтверждающая полномочия представителя (при наличии).
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
______________ ______________ ___________________________
(дата) (подпись) (расшифровка) |